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脑血管痉挛的内科防治论文进展

发布日期:4个月前 (2019-05-23) / 所属分类:论文网
脑血管痉挛(cerebrovascular spasma,cvs)是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,sah)的严重并发症,其最直接的后果是引起剧烈头痛发作,或意识障碍,或迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia,dci),并产生相应的局灶性神经功能缺失症状。一旦出现上述情况,不少临床医生为了解病情及制定治疗方案,往往会多次为患者行脑部影象学检查(如头颅ct,dsa等),从而使不少患者承受不小的精神负担和经济负担。目前普遍认为,sah发生后cvs的发生率约为10%~60%左右,可见仍有相当不少sah患者不会发生cvs。因此积极探索哪些sah患者易于发生cvs,并尽早采取预防和治疗措施仍具有十分重要的意义。本文就这方面的进展状况进行综述。
  1 cvs的危险因素
  1.1  低龄:低龄是cvs易发的独立危险因素。研究发现,年龄<50岁的低龄人群易发生症状性脑血管痉挛[1-2]。reilly等认为,年龄在4o~59岁的sah患者更易发生。低龄者不仅易发cvs,而且一旦发生,往往较为严重[3]。陈高等发现,重度cvs组的年龄明显小于无cvs组和轻中度cvs组的年龄,并认为年龄与cvs程度呈弱负相关[4]。出现上述情况,主要是因为低龄者不存在脑动脉硬化或较轻,对引起脑血管收缩的物质如内皮素,5-羟色胺等较为敏感所致。这是目前的普遍看法。
  1.2  出血量大(fisher分级≥ⅲ级):出血量大不仅是引起cvs发生的危险因素,同时也影响cvs病情的严重程度。脑血管痉挛的内科防治论文目前,多采用fisher分级(头颅ct扫描所见,ⅰ级:未发现血液;ⅱ级:血液厚度<1 mm,遍及整个蛛网膜下腔:ⅲ级:出血层厚度>1 mm;ⅳ级:伴脑实质血肿或脑室积血)判断出血量之大小。罗勇等发现,fisher 分级ⅲ~ⅳ级患者cvs发生率明显高于fisher 分级ⅰ~ⅱ级者[5]。而发生重度cvs的患者中,发现有脑内血肿即fisher ⅳ级者远高于轻中度cvs及无cvs者[4]。因此,遇到fisher分级≥ⅲ级的sah患者务必引起重视。
  1.3  动脉瘤:颅内动脉瘤是sah最常见的病因。邵连彬等发现,107例有动脉瘤的sah患者中,发生痉挛66例,占61.7%;非动脉瘤性sah患者39例,发生痉挛2例,占5.1%,两者差异明显,因此认为cvs的发生与动脉瘤的存在密切相关[6]。
  2 cvs的内科防治
  2.1  药物防治
  2.1.1 钙离子拮抗剂:尼莫地平是目前防治cvs最常用的ca2 +拮抗剂。该药可以通过抑制ca2 +内流,松弛血管平滑机发挥抗cvs作用。新近荟萃分析显示,尼莫地平能够显著减少sah后dci症状及cvs所致的死亡和伤残[7];且尼莫地平防治sah后cvs安全有效[8]。此外,法舒地尔作为脑血管痉挛的内科防治论文一种新型的ca2 +拮抗剂,在防治cvs方面与尼莫地平效果相当,甚至优于尼莫地平[9-10]。
  2.1.2 自由基清除剂:依达拉奉是目前应用较为广泛的自由基清除剂,近年来用于防治cvs也收到了良好效果。动物实验表明,依达拉奉能有效防治cvs[11]。临床研究发现,该药可有效的降低氧自由基水平,缓解迟发性cvs[12];并且改善sah患者神经功能缺失症状和伤残程度[13]。
  2.1.3 其他:罂粟碱是一种鸦片类生物碱,对血管,心脏或其他平滑肌具有非特异性松弛作用,可以扩张血管,解除血管及平滑肌痉挛。该药用于防治cvs取得良好效果。动物实验表明,早期鞘内注射罂粟碱对sah后实验性cvs有治疗作用[14]。gupta等发现,鞘内注射罂粟碱不仅可以明显减轻cvs,改善大部分患者的dci症状,并且是安全的[15]。国内近年研究发现,鞘内应用罂粟碱对大部分的scvs有效,并且无明显不良反应[16]。
  2.2  非药物防治
  2.2.1 亚低温:亚低温治疗脑出血及脑梗死疗效确切,用于cvs的防治也取得了令人鼓舞的效果。动物实验表明,33℃~35℃亚低温能够显著降低sah后cvs的频度和强度[17]。研究发现,34℃~36℃亚低温可以减少sah患者cvs的发生率,缩短cvs持续时间,防治cvs[18]。然而,到目前为止,对亚低温防治cvs的临床报道并不多见,其确切的作用机制也尚不明确。但权峥嵘发现,经亚低温治疗后sah患者血浆中的内皮素-1水平显著下降,并推测,亚低温可能是通过抑制内皮素-1的分泌而缓解cvs的发生和发展的;邢红霞等认为,亚低温可能通过促进降钙素基因相关肽(cgrp)mrna表达上调而达到防治sah后cvs的作用的。但上述两人的观点并没有得到更多研究证实。因此,目前对亚低温防治cvs仍需进一步研究。尽管如此,亚低温疗法无疑给cvs的防治开辟了新的思路。   2.2.2 脑脊液引流、置换:临床观察发现,早期脑脊液置换可以迅速改善剧烈头痛症状,降低cvs发生率。kwon等认为,脑脊液引流能很好的预防cvs,并改善神经功能和预后。对脑脊液引流置换,目前较普遍做法是:常规腰椎穿刺,测颅内压。对颅内压正常者,缓慢放出脑脊液5.0 ml,缓慢注入等量生理盐水,如此反复置换2~3次,最后鞘内注射地塞米松2.0~5.0,mg,拔出针心,穿刺部位加压包扎固定。当颅内压>300 mmh2o时,立即快速静脉滴注甘露醇250 ml,待颅内压降到300 mmh2o时以下后再予引流置换。一般每1~3天1次,视患者具体情况,可脑血管痉挛的内科防治论文酌情置换5~7次。该方法简单、方便、经济,疗效可靠,便于各级医院采用。
  3 展望 
  随着对sah后cvs认知水平的不断提高,防治cvs的方法越来越多样化。临床上,单纯采用哪一种办法和措施,效果有时不甚满意,因此多采用综合治疗。科学技术在日新月异的发生变化,相信今后在防治cvs方面会有更多、更好的药物和措施不断涌现。
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